🧠 Diagnòstic i tractament · Antidepressius · Resposta parcial · Segona opinió
El meu antidepressiu no funciona: quant cal esperar i quan revisar el tractament?
No iniciï, suspengui ni modifiqui psicofàrmacs basant-se únicament en aquest article. La consulta programada no és un servei d’emergències.
Imagini aquesta situació fictícia.
Fa diverses setmanes va començar un tractament per a la depressió. Pren la medicació, va a les visites i intenta mantenir les seves obligacions. Potser dorm una mica millor, però continua sense gaudir. O plora menys, tot i que continua esgotat i li costa començar qualsevol tasca.
Quan li pregunten com està, respon:
«No ho sé. Una mica millor, suposo. Però no soc jo».
Apareixen dubtes difícils de resoldre:
«Encara és aviat? La dosi deu ser insuficient? Aquest medicament no és per a mi? M’hauré d’acostumar a viure així?».
La frase «el meu antidepressiu no funciona» pot descriure situacions molt diferents. Potser encara és aviat per valorar el resultat. Hi pot haver una millora incompleta, efectes adversos importants o la necessitat de revisar el diagnòstic.
Per això, la decisió no s’hauria de limitar a triar entre aguantar i canviar de pastilla.
Abans de decidir quin tractament ve després, convé entendre què ha passat amb l’actual.
Aquest article se centra principalment en adults tractats per depressió. Els antidepressius també s’utilitzen per a altres problemes, com l’ansietat, el pànic o el TOC, i no tots s’han d’avaluar amb els mateixos objectius ni els mateixos terminis.
La resposta directa: no cal esperar indefinidament, però tampoc canviar massa aviat
Els antidepressius no solen produir tot el seu benefici des del primer dia. Poden aparèixer canvis inicials durant les primeres setmanes, mentre que una millora més àmplia pot necessitar entre quatre i vuit setmanes, amb variacions segons el tractament i la persona.
Però esperar no vol dir quedar-se sense seguiment.
La guia NICE recomana revisar la situació quan la depressió no ha millorat gens després de quatre setmanes amb una dosi terapèutica reconeguda. Això no obliga a canviar automàticament el medicament: obliga a examinar per què no està funcionant.
La diferència és important:
Donar temps al tractament és raonable. Mantenir-lo durant mesos sense comprovar resultats, tolerabilitat ni alternatives no és el mateix.
Referències de suport: [1] NICE · Guia NG222 · 2022 · [2] NIMH · Informació sobre depressió.
Quant triga a fer efecte un antidepressiu
No hi ha un calendari exacte per a totes les persones, però aquesta orientació ajuda a entendre què es valora en cada moment:
| Moment orientatiu | Què convé observar |
|---|---|
| Primeres una o dues setmanes | Tolerabilitat, possibles efectes adversos i canvis inicials. L’absència de recuperació completa encara no demostra fracàs. |
| Al voltant de quatre setmanes a dosi terapèutica | Si no hi ha cap millora, correspon una revisió estructurada. |
| Entre quatre i vuit setmanes, segons el cas | Es valora millor la magnitud de la resposta i quins símptomes continuen interferint. |
| En qualsevol moment | Un empitjorament important o una reacció greu requereix atenció sense esperar a completar un termini. |
Aquests períodes no són instruccions per canviar la dosi pel seu compte ni una data de caducitat del medicament.
A més, no tots els símptomes canvien al mateix ritme. El son, la gana o la concentració poden millorar abans que l’estat d’ànim. Per tant, una persona pot estar iniciant una resposta i continuar sentint-se deprimida.
També és rellevant quant temps fa realment que segueix la pauta que es pretén avaluar. Si el tractament s’ha introduït progressivament, la data de la primera presa no explica per si sola tota l’exposició. Per revisar el resultat necessito conèixer les dosis utilitzades, les dates i com s’han tolerat.
Referències de suport: [1] NICE · Guia NG222 · 2022 · [2] NIMH · Informació sobre depressió.
«Estic una mica millor» no vol dir necessàriament que el tractament sigui suficient
En l’avaluació clínica es distingeixen millora, resposta i remissió. Com a referència, la resposta se sol definir mitjançant una reducció d’almenys el 50 % dels símptomes en una escala. La remissió exigeix un nivell de símptomes molt menor; a més, convé avaluar el funcionament, no només la puntuació.
Pensem en un exemple.
Abans del tractament, una persona gairebé no sortia del llit. Ara s’aixeca, es dutxa i pot preparar menjar. És un avenç important.
Però continua sense gaudir, no aconsegueix concentrar-se i necessita un esforç enorme per mantenir una conversa. Dir que «no ha funcionat gens» ignoraria la millora. Considerar que «ja està bé» ignoraria el que continua pendent.
Una resposta parcial mereix reconeixement i també revisió.
Per concretar-la, pot resultar més útil preguntar «què ha pogut tornar a fer?» que repetir únicament «està millor?». A la consulta buscaria exemples: reprendre una activitat, atendre responsabilitats o recuperar l’interès per les persones properes.
L’objectiu no s’hauria de reduir a eliminar símptomes. També s’ha d’orientar a recuperar autonomia, vincles i un projecte de vida.
Referències de suport: [3] CANMAT · Actualització 2023.
Abans de canviar-lo, aquestes són les qüestions que convé aclarir
Què s’està intentant tractar exactament?
La paraula antidepressiu descriu una família de medicaments, no un diagnòstic.
Una persona el pot rebre per depressió; una altra, per pànic; una altra, per TOC. Fins i tot una mateixa fitxa tècnica recull indicacions diferents i temps de resposta diferents. Per exemple, la d’escitalopram distingeix el tractament de l’episodi depressiu del trastorn d’angoixa, amb una eficàcia màxima que pot requerir més temps.
La primera pregunta seria:
«Quins símptomes esperàvem millorar i com sabrem si ho estem aconseguint?»
Sense aquest punt de partida, resulta difícil decidir si falta temps, si hi ha una resposta parcial o si hem de replantejar l’estratègia.
S’ha pogut prendre tal com estava previst?
Aquesta conversa s’ha de fer sense retrets.
Potser la persona ha oblidat dosis, les ha reduït per nàusees o ha deixat de prendre-les alguns dies perquè tem els efectes sexuals. Potser no va entendre bé la pauta o va tenir dificultats per obtenir la medicació.
No és el mateix un tractament que s’ha pres de manera continuada que un altre d’interromput repetidament.
A més, reduir o saltar-se preses pot produir símptomes de retirada que es confonguin amb una recaiguda o amb un empitjorament de la malaltia. El Royal College of Psychiatrists adverteix d’aquesta dificultat i recomana planificar els canvis amb el prescriptor.
Saber què s’ha pres realment és més útil que saber què figurava a la recepta.
Referències de suport: [4] Royal College of Psychiatrists.
El que persisteix és malaltia, un efecte advers o totes dues coses?
«Estic esgotat» pot voler dir diverses coses. En la revisió interessa saber si aquest cansament ja hi era abans, si va aparèixer després d’iniciar el medicament o si va canviar després d’un ajust.
Els antidepressius poden produir somnolència, inquietud, dificultats de son, canvis de pes, esmussament emocional o problemes sexuals. Alguns efectes disminueixen a l’inici del tractament; d’altres poden persistir i requereixen valoració.
Una millora de l’estat d’ànim pot coexistir amb una tolerabilitat insatisfactòria. Per això, el balanç no s’ha de limitar a comprovar si disminueix la tristesa.
Importa fins a quin punt ajuda i quin cost té per a aquella persona.
Referències de suport: [5] Royal College of Psychiatrists.
Cal revisar el diagnòstic?
La manca de resposta no demostra automàticament que el diagnòstic fos incorrecte. Però sí que pot justificar una revisió més àmplia.
La depressió pot coexistir amb altres problemes de salut mental i amb malalties físiques. Algunes alteracions mèdiques, com trastorns tiroïdals, i certs medicaments poden produir símptomes semblants o contribuir a mantenir-los. La història clínica i, quan escau, l’exploració i les proves ajuden a distingir-los.
Una pregunta especialment important és si hi ha hagut períodes d’energia anormalment elevada, menys necessitat de dormir, acceleració o conducta impulsiva. La depressió bipolar necessita un plantejament diferent, i un antidepressiu utilitzat sense el tractament adequat del trastorn bipolar pot precipitar mania o canvis ràpids de l’estat d’ànim.
També preguntaria pel son, el dolor, les substàncies, l’ansietat, el trauma i les dificultats d’atenció prèvies. No per atribuir la manca de resposta a un diagnòstic «ocult» per defecte, sinó per comprovar què necessita atenció.
Referències de suport: [2] NIMH · Informació sobre depressió · [6] NIMH · Trastorn bipolar.
Canviar, ajustar o combinar: no hi ha una única resposta
Després de revisar tot això, es poden considerar opcions diferents: ajustar la pauta dins dels seus límits, canviar de medicament o incorporar una intervenció psicològica. La decisió ha de ser compartida i tenir en compte el benefici previ, els efectes adversos i les preferències de la persona.
Més dosi no vol dir necessàriament més eficàcia: NICE adverteix que augmentar-la pot afegir efectes adversos sense aportar una millora proporcional.
L’existència d’una resposta parcial també canvia la conversa. CANMAT assenyala que conservar un tractament que aporta benefici i afegir una altra intervenció pot ser raonable en determinats casos; quan no hi ha resposta o la tolerabilitat és dolenta, el canvi pot tenir més sentit. No són regles automàtiques.
En una revisió proposaria sortir de la consulta amb una decisió comprensible:
Què mantenim, què modifiquem, per què i quan comprovarem el resultat.
No n’hi ha prou amb afegir un medicament més sense explicar-ne la finalitat.
Referències de suport: [1] NICE · Guia NG222 · 2022 · [3] CANMAT · Actualització 2023.
La psicoteràpia també pot canviar una resposta insuficient
Quan algú diu que un antidepressiu no funciona, és fàcil pensar únicament en un altre fàrmac.
Tanmateix, modificar la resta del tractament també pot aportar benefici. L’assaig CoBalT va estudiar persones que continuaven deprimides malgrat rebre antidepressius i va trobar millors resultats en afegir teràpia cognitivoconductual a l’atenció habitual. No demostra que qualsevol teràpia serveixi per a qualsevol pacient, però avala una alternativa concreta a canviar només la medicació.
La pregunta seria:
S’ha treballat de manera específica allò que manté el problema?
En una persona pot ser prioritari reduir l’evitació. En una altra, recuperar activitat. En una altra, abordar pensaments repetitius, conflictes o mecanismes d’ansietat. Aquestes possibilitats s’han de formular a partir de l’avaluació, no triar-se per una tècnica de moda.
La combinació tampoc s’ha d’utilitzar com a excusa per no revisar una medicació mal tolerada. Cada part del pla necessita els seus propis objectius.
Referències de suport: [7] CoBalT · Assaig aleatoritzat · 2013.
Lectura relacionada: Necessito un psiquiatre o un psicòleg? Com saber a qui acudir.
Quan es parla de depressió resistent?
La definició més utilitzada es refereix a una resposta insuficient a dos o més tractaments antidepressius administrats a dosis i durant temps adequats, tot i que no hi ha una definició universal que resolgui tots els casos.
La paraula important és adequats.
Una llista de noms no permet saber quants assaigs terapèutics complets s’han fet. Si un fàrmac es va suspendre molt aviat per intolerància, aquesta dada s’ha de descriure com a tal, no confondre’s amb una manca d’eficàcia ben avaluada.
I resistent no vol dir intractable.
En determinats pacients es poden valorar tractaments especialitzats. Per exemple, esketamina intranasal està autoritzada a la Unió Europea per a adults seleccionats que no han respost almenys a dos tractaments antidepressius durant l’episodi depressiu actual, amb condicions específiques d’administració i supervisió. No és una alternativa per utilitzar pel seu compte ni adequada per a qualsevol resposta parcial.
Abans d’arribar a aquest punt, val la pena reconstruir bé el que ja s’ha fet.
Referències de suport: [3] CANMAT · Actualització 2023.
Una mirada integrativa: revisar més coses no vol dir demanar més proves
En una revisió terapèutica no em limitaria al nom de l’antidepressiu.
Preguntaria pels horaris, el descans, l’alimentació, l’activitat, l’alcohol, altres substàncies, les relacions i les circumstàncies que continuen generant patiment. El propòsit seria identificar intervencions concretes, no explicar tota depressió mitjançant una única hipòtesi biològica.
L’exercici disposa d’evidència de benefici sobre símptomes depressius. Una revisió publicada a The BMJ va trobar resultats favorables per a diferents modalitats, tot i que la confiança en les estimacions va ser baixa o molt baixa i molts estudis presentaven limitacions. Pot formar part del tractament, sense convertir-lo en un retret a qui està massa deprimit per començar sol.
També revisaria els suplements que la persona ja pren. «Natural» no vol dir lliure d’interaccions: l’hipèric o herba de Sant Joan pot reduir l’eficàcia de nombrosos medicaments i, combinat amb determinats antidepressius, provocar efectes greus relacionats amb la serotonina.
Integrar consisteix a seleccionar el que aporta valor i evitar el que afegeix risc, cost o expectatives injustificades.
No a substituir una avaluació clínica per una bateria indiscriminada de suplements o anàlisis.
Referències de suport: [8] The BMJ · Revisió sistemàtica · 2024 · [9] NCCIH · Hipèric i interaccions.
No el deixi de cop per comprovar si realment funciona
Quan el benefici no està clar, pot aparèixer una idea comprensible:
«El deixaré uns dies i comprovaré com em trobo».
No és una prova fiable ni una estratègia segura.
La retirada pot produir mareig, alteracions del son, ansietat, canvis sensorials i altres símptomes. Alguns s’assemblen als del problema original, de manera que interpretar-los sense context pot portar a conclusions equivocades.
A més, dependència física i addicció no són el mateix. L’organisme es pot haver adaptat al medicament i necessitar una reducció gradual sense que hi hagi un patró addictiu de cerca compulsiva dels seus efectes.
La manera de canviar o retirar un antidepressiu depèn del fàrmac, la dosi, el temps d’ús, els antecedents i el tractament posterior. No hi ha una pauta universal que s’hagi d’aplicar des d’un article.
Referències de suport: [4] Royal College of Psychiatrists.
Quan no cal esperar la pròxima revisió
Un augment lleu de molèsties a l’inici no vol dir necessàriament que el tractament sigui inadequat. Però hi ha símptomes que requereixen contacte mèdic ràpid.
Si apareix una inquietud intensa, una necessitat constant de moure’s o incapacitat per romandre assegut, convé consultar: pot tractar-se d’acatísia, descrita amb alguns antidepressius, i augmentar la dosi podria empitjorar-la. També s’ha de comunicar qualsevol canvi important de conducta o pensament suïcida.
Dormir molt menys sense sentir-se cansat, acompanyat d’energia desproporcionada, acceleració, grandiositat o decisions arriscades, no s’ha d’interpretar simplement com una recuperació excel·lent: exigeix valorar una possible hipomania o mania.
El seguiment ha de començar aviat. NICE proposa habitualment una primera revisió dins de dues setmanes i a la setmana en persones de 18 a 25 anys o quan hi hagi especial preocupació pel risc suïcida.
Davant d’intenció de fer-se mal, incapacitat per mantenir-se fora de perill, confusió greu, convulsions o deteriorament ràpid, truqui al 112 o vagi a Urgències. El 024 ofereix suport davant d’ideació suïcida i als familiars, però no substitueix l’atenció d’emergència.
Referències de suport: [1] NICE · Guia NG222 · 2022 · [6] NIMH · Trastorn bipolar · [10] Ministerio de Sanidad · Espanya.
Què reviso en una segona opinió psiquiàtrica
Una segona opinió no hauria de començar desacreditant el professional anterior ni prometent trobar «el medicament correcte».
Començaria reconstruint la història.
Primer, l’evolució del problema. Quins símptomes van aparèixer, quins són episòdics, què va canviar abans de començar el tractament i què continua limitant la vida.
Després, els tractaments realment provats. Nom, dosi, durada, regularitat, benefici, efectes adversos i motiu de retirada. «El vaig prendre fa anys i em va anar malament» és un punt de partida; interessa precisar què va passar.
Finalment, els objectius pendents. No és el mateix voler reduir atacs de pànic que recuperar plaer, atenció, son o capacitat per treballar. Necessitem saber què volem millorar per poder mesurar-ho.
Per preparar aquesta consulta, pot ser útil portar els informes disponibles i una relació de tractaments, encara que no recordi tots els detalls. No cal reconstruir un expedient perfecte ni demanar proves noves abans de ser valorat.
La proposta ha d’acabar sent concreta:
«Aquestes són les hipòtesis que considerem, això és el que revisarem i aquests són els senyals que ens ajudaran a decidir el pas següent».
La seva participació forma part de la decisió. També el dret a expressar que un efecte advers resulta inacceptable o que prefereix explorar una opció diferent.
Preguntes freqüents
Fa deu dies que el prenc i no noto millora: vol dir que no funciona?
No necessàriament. Pot ser aviat per valorar el benefici complet. El que sí que convé revisar des de l’inici és com tolera el tractament i si apareix empitjorament. No ha d’esperar diverses setmanes si els símptomes són intensos o preocupants.
Si el primer antidepressiu no funciona, els altres tampoc funcionaran?
No es pot concloure això. Els medicaments poden diferir en l’efecte i la tolerabilitat per a una persona concreta. El Royal College of Psychiatrists explica que pot ser necessari provar un altre tractament quan el primer no aporta prou benefici.
Estar menys trist, però continuar sense gaudir, compta com a millora?
Pot representar una resposta parcial. Convé descriure tant el que ha millorat com el que continua afectat, sense donar el tractament per fracassat ni considerar assolits tots els objectius. Les guies distingeixen resposta i remissió precisament perquè no són equivalents.
Necessito un medicament més fort?
«Més fort» no és una mesura útil per triar un antidepressiu. Cal valorar la indicació, la dosi, el benefici i la tolerabilitat. Una dosi més gran no garanteix més eficàcia i pot augmentar els efectes adversos.
Una segona opinió vol dir canviar obligatòriament la medicació?
No. En el meu plantejament, pot servir per confirmar l’estratègia, ajustar objectius, identificar informació que falta o proposar un canvi. La conclusió ha de dependre de l’avaluació, no de la necessitat d’oferir una recepta diferent.
Pren un antidepressiu i no sap si està ajudant prou?
Potser ha millorat parcialment. Potser continua igual. O potser el benefici hi és, però els efectes adversos estan dificultant la seva vida.
Una valoració pot ajudar a ordenar aquestes diferències i decidir què convé fer a continuació.
A la consulta de psiquiatria integrativa del Dr. Marc Agraz es revisen el diagnòstic, l’evolució, els tractaments previs i el context personal i mèdic. Atenció presencial a Lleida i mitjançant videoconsulta quan sigui adequada.
No cal suspendre el medicament per demanar una revisió. Tampoc arribar amb una decisió presa. El primer pas és comprendre què està passant.
La consulta programada no és un servei d’emergències. No iniciï, suspengui ni modifiqui psicofàrmacs basant-se únicament en aquest article.
Lectures i recursos relacionats
Atenció combinada: Necessito un psiquiatre o un psicòleg? Com saber a qui acudir.
Segona opinió: Reservar una segona opinió sobre el meu tractament.
Fonts i recursos de consulta
Guies, estudis i recursos de suport per als temes tractats en l’article. La informació general no substitueix la valoració individual ni constitueix una pauta per modificar la medicació.
Depression in adults: treatment and management
Guia citada en el manuscrit sobre revisió de la resposta, seguiment i opcions següents de tractament.
Consultar la guia a NCBI BookshelfDepressió: avaluació i tractament
Recurs de suport per als passatges del manuscrit sobre evolució inicial, símptomes, valoració mèdica i tractament.
Consultar el recursGuia clínica de depressió major en adults
Guia esmentada en el manuscrit en diferenciar resposta parcial, canvi de tractament i opcions complementàries.
Accedir a la publicació de CANMATStopping antidepressants
Informació sobre retirada, reducció supervisada i distinció entre símptomes de retirada i reaparició del problema.
Consultar el recursAntidepressants
Recurs per a pacients sobre beneficis, efectes adversos i revisió del tractament antidepressiu.
Consultar el recursBipolar disorder
Informació de suport per als apartats del manuscrit sobre revisió diagnòstica i signes d’hipomania o mania.
Consultar el recursTeràpia cognitivoconductual afegida al tractament habitual
Wiles i col·laboradors. Assaig CoBalT citat en l’apartat de psicoteràpia i resposta insuficient.
Consultar la referència i el resumEffect of exercise for depression
Noetel i col·laboradors. Revisió i metaanàlisi en xarxa citades en l’apartat integratiu.
Consultar la referència i el resumSt. John’s Wort and Depression: In Depth
Recurs de suport per a l’advertiment del manuscrit sobre hipèric, medicaments i interaccions.
Consultar el recurs024: línia d’atenció a la conducta suïcida
Informació oficial sobre el 024 i la derivació al 112 davant d’una emergència.
Consultar el recursLa consulta programada no és un servei d’emergències. No iniciï, suspengui ni modifiqui psicofàrmacs basant-se únicament en aquest article.
Davant d’intenció de fer-se mal, incapacitat per mantenir-se fora de perill, confusió greu, convulsions o deteriorament ràpid, truqui al 112 o vagi a Urgències. El 024 ofereix suport davant d’ideació suïcida i als familiars, però no substitueix l’atenció d’emergència.
