El seguro no paga mi incapacidad por depresión: qué revisar y cuándo pedir un peritaje

¿El seguro de vida tiene que pagar si me reconocen una incapacidad?

No automáticamente. La obligación depende del riesgo cubierto y de las condiciones pactadas. Hay que comprobar que exista una garantía de incapacidad y cuál es su alcance; el nombre «seguro de vida» no resuelve esa pregunta. ^[1]

En el estudio inicial pediría revisar la póliza completa, no solo el recibo o un resumen comercial.

¿Se reclama por incapacidad permanente absoluta? ¿La garantía se refiere a otra situación? ¿Exige una resolución administrativa o define sus propios requisitos? ¿Qué fechas son relevantes?

Tener una resolución favorable del INSS y tener derecho al capital de un seguro privado son cuestiones relacionadas, pero no idénticas.

De hecho, en uno de los casos que veremos, el asegurado tenía reconocida una incapacidad permanente absoluta y, aun así, el Tribunal Supremo consideró justificada la oposición de la compañía por cómo se había contestado el cuestionario de salud. ^[2]

La resolución administrativa es un documento importante. No sustituye el análisis del contrato ni de la causa concreta de rechazo.

Primero hay que entender por qué se ha denegado el pago

No recomendaría encargar un informe psiquiátrico completo únicamente porque la carta diga «no procede indemnizar».

Necesito conocer la discrepancia.

Son ejemplos de cuestiones que organizaría con el abogado. No representan una clasificación exhaustiva ni permiten anticipar el resultado.

Si el desacuerdo es exclusivamente sobre una condición jurídica, puede que otra pericia médica no aporte lo que se necesita.

Una consulta antigua por ansiedad no cuenta toda la historia

La palabra antecedente puede englobar situaciones muy diferentes.

Imagine dos ejemplos ficticios.

Una persona recibió atención durante una crisis puntual, recuperó su funcionamiento y pasó años sin síntomas relevantes.

Otra llevaba tiempo con una enfermedad grave, seguimiento continuado y tratamiento activo cuando contrató el seguro.

No asumiría que ambas historias tienen el mismo significado clínico.

Pero tampoco concluiría que la primera es irrelevante sin leer las preguntas que se formularon.

El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro vincula la declaración del riesgo al cuestionario presentado por la aseguradora y a las circunstancias conocidas. Contempla la exoneración de ese deber de declaración respecto de circunstancias no comprendidas en él o cuando no se somete cuestionario. La aplicación al caso corresponde al análisis jurídico. ^[1]

En la parte médica, intentaría distinguir:

Una anotación de síntomas. Un diagnóstico establecido. Un tratamiento puntual. Una enfermedad persistente.

No son expresiones equivalentes.

También evitaría otra simplificación: que una enfermedad se diagnosticara formalmente después de contratar no demuestra, por sí solo, que antes no existieran síntomas o tratamientos relevantes.

Dos sentencias del Supremo muestran por qué importan los detalles

No son noticias nuevas ni permiten predecir cualquier reclamación. Son ejemplos de cómo historias clínicas y cuestionarios diferentes pueden conducir a resultados distintos.

Un cuestionario genérico y síntomas no diagnosticados como enfermedad

En la Sentencia 333/2020, de 22 de junio, el Tribunal Supremo examinó un seguro de vida vinculado a una hipoteca. Antes de contratar, el asegurado había consultado por síntomas ansioso-depresivos; posteriormente se le reconoció una incapacidad.

El tribunal destacó que las preguntas eran excesivamente genéricas y no abordaban adecuadamente aquellos antecedentes. No apreció dolo o culpa grave en las circunstancias del caso. ^[3]

No significa que toda pregunta general carezca de valor ni que cualquier antecedente pueda omitirse.

Significa que el contenido del cuestionario y lo que la persona podía conocer fueron decisivos.

Una depresión grave conocida y respuestas incompatibles con la documentación

Al examinar la cobertura de incapacidad en la Sentencia 1344/2023, de 3 de octubre, el Tribunal Supremo analizó una situación diferente: la documentación acreditaba una depresión grave, de evolución prolongada, con seguimiento y tratamiento cuando se contestó negativamente a preguntas sobre enfermedad y atención médica.

El Supremo apreció, al menos, culpa grave y estimó el recurso de la aseguradora. ^[2]

La enseñanza no es que tener depresión impida cobrar un seguro. Es que no puede resolverse la controversia sin examinar qué se sabía, qué se preguntó y qué se respondió.

Un informe independiente debe reconocer también los antecedentes que dificultan la reclamación.

El perito no decide si hubo fraude: aporta la información médica necesaria

Determinar las consecuencias jurídicas de una declaración de salud corresponde al abogado y, si hay litigio, al tribunal.

Mi trabajo sería diferente.

Por ejemplo, estudiaría qué permite afirmar una consulta antigua: si se describía un síntoma aislado, un episodio con repercusión funcional o una enfermedad que continuó después.

También intentaría reconstruir qué información recibió la persona. No daría por hecho que conocía cualquier diagnóstico que aparezca retrospectivamente en su historia. Tampoco asumiría que desconocía un cuadro que llevaba años tratando.

La evaluación forense debe contrastar la entrevista con documentos y otras fuentes pertinentes, especialmente cuando necesita reconstruir un estado pasado. La guía de la American Academy of Psychiatry and the Law destaca esa necesidad y la importancia de considerar los sesgos de cada fuente. Es una referencia metodológica, no legislación española. ^[4]

No afirmaría que alguien «no podía saberlo» simplemente porque lo dice en una entrevista actual. Explicaría qué datos permiten sostenerlo y qué incertidumbres quedan.

Qué revisaría en un peritaje por incapacidad y salud mental

El encargo debe ser específico. No lo plantearía como «demostrar que el seguro debe pagar», sino como una evaluación de las cuestiones clínicas discutidas.

La evolución antes y después de contratar

Prepararía una cronología con los primeros síntomas documentados, las consultas, los tratamientos y el funcionamiento.

Después situaría la contratación, el cuestionario, la evolución posterior y el periodo al que se refiere la reclamación.

No intentaría rellenar con certeza aparente los años en los que no hay información.

También distinguiría ausencia de documentos de documentos que acreditan ausencia de determinados problemas. No son la misma situación.

La enfermedad actual y el diagnóstico diferencial

Revisaría si el diagnóstico está suficientemente fundamentado y qué problemas coexistentes pueden influir.

No asumiría que cualquier informe que utiliza la palabra «depresión» describe exactamente el mismo cuadro, la misma gravedad o el mismo momento de evolución.

La exploración debe servir para comprender la situación, no para encontrar una etiqueta más contundente que mejore la apariencia de la reclamación.

Las limitaciones funcionales

No me limitaría a enumerar síntomas.

Si una persona refiere dificultades de concentración, intentaría concretar cómo aparecen, qué tareas afectan y qué información permite contrastarlas.

En un ejemplo ficticio, una profesional puede conversar correctamente durante una consulta y, sin embargo, presentar dificultades para sostener una tarea compleja. La cuestión pericial sería comprobarlo y explicar su relevancia, no darlo por cierto a partir de esa posibilidad.

También describiría las capacidades conservadas.

El tratamiento, la respuesta y el pronóstico

Estudiaría qué intervenciones se han realizado, cómo se toleraron y qué evolución se documentó.

No utilizaría el número de medicamentos como medida automática de gravedad. Tampoco concluiría recuperación completa porque haya habido alguna mejoría.

Si se discute la persistencia de las limitaciones, el informe debe explicar qué puede afirmarse sobre su evolución y qué aspectos siguen abiertos.

La relación entre el antecedente y el cuadro reclamado

Aquí pueden surgir preguntas decisivas:

¿Se propone continuidad de una misma enfermedad? ¿Hubo un periodo de recuperación? ¿Existe un episodio diferente? ¿Qué datos permiten distinguir esas posibilidades?

No daría una respuesta solo porque dos informes compartan una palabra.

Un certificado asistencial puede ser valioso y seguir sin responder a la controversia

El informe de su psiquiatra tratante puede documentar diagnóstico, tratamiento y evolución.

No recomendaría reemplazarlo automáticamente. Primero examinaría qué aporta y qué pregunta queda pendiente.

Por ejemplo:

«El paciente presenta un trastorno depresivo y recibe seguimiento».

Es información clínica relevante. Pero puede no responder a si aquel cuadro estaba presente al contratar, qué limitaciones existían en una fecha concreta o qué continuidad puede sostenerse entre dos episodios.

La prueba pericial se utiliza cuando hacen falta conocimientos especializados para valorar hechos relevantes. El artículo 335 de la Ley de Enjuiciamiento Civil exige objetividad, incluyendo lo favorable y lo desfavorable para cualquiera de las partes. ^[5]

La diferencia no está en escribir más páginas. Está en responder a la pregunta que realmente se discute.

«La póliza excluye los trastornos mentales»: tampoco basta con una frase

Si la compañía invoca una exclusión, pediría el texto íntegro y su contexto contractual.

El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro exige claridad en las condiciones y requisitos específicos para las cláusulas limitativas de derechos. No toda cláusula desfavorable es automáticamente nula ni toda exclusión puede darse por válida sin examinarla. ^[1]

El abogado debe estudiar su naturaleza, incorporación y aplicación.

El psiquiatra puede contribuir a otra parte: si la descripción clínica que utiliza la compañía corresponde a los hallazgos y si se están confundiendo diagnósticos o periodos.

No redactaría una conclusión de «cláusula abusiva» como si fuera un hallazgo médico. Tampoco ignoraría que una interpretación clínica imprecisa puede afectar a cómo se aplica esa cláusula.

Cada profesional debe aportar lo que puede fundamentar dentro de su competencia.

Qué hacer al recibir una denegación

No daría por terminada la cuestión tras una explicación telefónica.

Propondría conservar la respuesta escrita y obtener la documentación contractual que falta. Después, revisar con un abogado especializado el motivo de rechazo, los plazos y la vía adecuada.

La DGSFP contempla la reclamación previa ante el servicio de atención al cliente o defensor de la entidad y, cuando se cumplen los requisitos, la posterior reclamación ante su Servicio de Reclamaciones. ^[6]

Hay un límite importante: el informe final de ese servicio no es vinculante ni equivale a una sentencia que ordene pagar. Su utilización debe encajar en la estrategia del caso. ^[7]

Además, esta vía tiene límites: determinadas controversias sobre hechos que requieren prueba judicial, o que necesitan una valoración técnica especializada ajena al ámbito de protección de la clientela, pueden quedar fuera de la competencia de la DGSFP. El abogado debe valorar qué procedimiento resulta adecuado. ^[7]

No recomendaría esperar a tener una pericia terminada para revisar los plazos.

Tampoco asumir que cualquier gestión informal los protege. Esa comprobación debe realizarse desde el principio con el profesional jurídico.

La documentación que llevaría al estudio inicial

Organizaría cuatro bloques, sin remitir de entrada información clínica innecesaria:

• Contrato: póliza completa, condiciones particulares, generales y modificaciones.
• Declaración de salud: cuestionario o documento equivalente y comunicaciones relevantes sobre su cumplimentación.
• Reclamación: negativa de la aseguradora, informes en que se apoya y resoluciones administrativas o judiciales disponibles.
• Historia clínica pertinente: documentación anterior y posterior a la contratación, tratamientos y evolución funcional.

No eliminaría informes porque parezcan perjudiciales.

Si existen contradicciones, es mejor estudiarlas antes de elaborar el dictamen. Descubrirlas al final puede cambiar el análisis y la utilidad del encargo.

También acordaría con el abogado qué datos de terceros deben omitirse o tratarse de forma específica.

La finalidad es reunir la información necesaria, no circular una historia clínica completa por canales inadecuados.

Cuándo merece la pena encargar un informe y cuándo puede no aportar suficiente

Propondría un estudio inicial antes de dar por hecho que todo rechazo necesita una pericia completa.

Puede haber una cuestión médica clara: una cronología discutida, un antecedente mal interpretado o limitaciones insuficientemente descritas.

Pero también puede ocurrir que la controversia sea exclusivamente jurídica o que la documentación existente ya cubra lo necesario.

En otros casos faltará información imprescindible. El trabajo inicial debe identificarlo, no prometer que una entrevista podrá suplirlo todo.

La independencia no desaparece porque el encargo lo pague una parte. Y la decisión judicial no corresponde al perito: los dictámenes se valoran conforme a las reglas de la sana crítica. ^[5]

No hace falta dejar de tratarse para demostrar una incapacidad

En mi planteamiento, la reclamación y la atención clínica deben permanecer diferenciadas.

No aconsejaría suspender tratamientos, exagerar síntomas o evitar actividades permitidas para que el caso parezca más grave.

La pericia debe describir la situación real, incluidas mejorías, recaídas y capacidades conservadas.

Si la persona está recuperándose, eso debe explicarse. Si persisten limitaciones, también.

La salud no debería ponerse al servicio de una estrategia probatoria. La prueba debe servir para comprender honestamente lo que ha ocurrido con la salud.

¿Su aseguradora ha rechazado una incapacidad relacionada con salud mental?

Si la negativa se basa en antecedentes psiquiátricos, una enfermedad preexistente o una discrepancia sobre las limitaciones, una primera revisión puede ayudar a determinar qué cuestión médica está pendiente y si tiene sentido elaborar un dictamen independiente.

Dr. Marc Agraz · Médico especialista en Psiquiatría y perito

Valoración clínica-forense, revisión documental, contra-pericia y ratificación, con atención presencial en Lleida y modalidad online cuando resulte metodológicamente adecuada. El servicio se dirige a particulares, abogados y otras entidades que necesiten una evaluación técnicamente motivada. ^[8]

Para el primer contacto, indique qué cobertura reclama, qué motivo ha dado la compañía y si dispone de abogado o de una fecha procesal próxima. No necesita enviar documentación íntima por mensajería para explicar inicialmente el encargo.

Los honorarios se concretan según documentación, complejidad, exploraciones y posible ratificación. Una valoración inicial, un dictamen completo y su defensa en sala no tienen necesariamente el mismo alcance. ^[8]

Contenido divulgativo sobre controversias de seguros en España. No sustituye asesoramiento jurídico ni evaluación individual. El artículo se centra en seguros de vida con cobertura de incapacidad, no en impugnar una resolución del INSS ni en seguros de cancelación de viajes.

Preguntas frecuentes

Lecturas relacionadas

Si necesita revisar el fundamento de una valoración previa, puede consultar «No estoy de acuerdo con el informe forense»: cuándo pedir un contraperitaje psiquiátrico.

Si la controversia se refiere a cancelar un viaje, encontrará un análisis específico en seguro de viaje y salud mental. Su objeto es distinto de reclamar una prestación por incapacidad.

Fuentes y documentación

Referencias revisadas el 7 de noviembre de 2026. Las sentencias se comentan según sus circunstancias concretas y no permiten anticipar el resultado de otra reclamación.