'/%3E%3Cpath%20fill='%23b2b2b2'%20d='M241%20382q0%2016%2017%2026%2017%2011%2042%2011t42-11q16-11%2017-26V269H241'/%3E%3Cpath%20fill='%239f7e00'%20d='M241%20379q0%2014%208%2023%209%209%2021%209%2014%200%2021-9%209-9%209-23V269h-59'/%3E%3Cpath%20d='M241%20339v-70h59v110q0%2014-9%2023l-6%205v-68h-15v72q-8%200-14-4v-68zm59%2040c0%2022%2015%2032%2029%2032%2021%200%2030-18%2030-32v-40h-59'/%3E%3Cpath%20fill='%239f7e00'%20d='M266%20277v5h2v12h-3v-5h2v-5h-9v5h2v5h-4v9h3v18h-5v10h34v-10h-5v-18h3v-9h-4v-5h2v-5h-9v5h2v5h-3v-12h2v-5zm42%20101q0%2010%206%2017%206%206%2015%207%2010-1%2016-7%206-7%206-17v-29h-43'/%3E%3Ccircle%20fill='%230044ad'%20cx='329.5'%20cy='372'%20r='6'/%3E%3Cellipse%20fill='%230044ad'%20cx='300'%20cy='340'%20rx='16'%20ry='21'/%3E%3C/svg%3E){kind=small}
🧭 Tractaments avançats — 2025 · Depressió resistent, TMS, esketamina i psicodèlics sense fum
Dels fracassos encadenats al pla de tractament modern en la depressió resistent:
ordenar l’esketamina, la TMS (accelerada) i els psicodèlics segons l’evidència del 2025.
Pel Dr. Marc Agraz, psiquiatre integratiu (Lleida).
En 30 segons: depressió resistent no significa “no hi ha res a fer”. El 2025 disposem de
TMS estàndard i accelerada, esketamina intranasal i, en investigació,
psicodèlics. El repte no és provar-ho tot, sinó triar bé l’ordre segons el risc, els recursos i el context real de cada persona.
La xifra que impressiona (i per què cal llegir-la amb calma)
Un dels assaigs més citats va provar una TMS accelerada (iTBS guiada per neuroimatge, deu sessions al dia durant cinc dies). La remissió va rondar el 79 %, molt per sobre de la TMS convencional. És una dada potent… i també molt específica: centres altament especialitzats, criteris estrictes i protocols intensius difícils de replicar fora d’unitats de referència.
Protocol intensiu: 10 sessions/dia · 5 dies
Disponible només en centres molt especialitzats
Lliçó: no tot el que brilla en un assaig és escalable demà, però sí que dibuixa cap a on es mou el camp de la depressió resistent (TRD).
Mapa 2025 sense hype: què hi ha damunt la taula
Esketamina intranasal (TRD)
Esketamina intranasal comercialitzada com a Spravato® (fitxa tècnica CIMA-AEMPS; informació de prescripció en castellà de Janssen). Més de cinc anys de dades prolongades en programes com SUSTAIN-3, sense nous senyals de seguretat rellevants i amb manteniment de la resposta en una part dels pacients. No és “màgica”, però pot escurçar el temps fins a la resposta en la depressió resistent amb alt risc. Requereix un centre acreditat, monitorització després de cada dosi (dissociació, somnolència, PA) i es combina sempre amb un antidepressiu oral de base.
TMS estàndard i TMS accelerada
La TMS estàndard té un suport sòlid en la depressió resistent. Els protocols
accelerats (inspirats en models com SAINT) concentren moltes sessions en pocs dies i han mostrat taxes de remissió inusualment altes en assaigs controlats, però requereixen replicació, estandardització i recursos tècnics que no estan disponibles a tots els centres.
Psilocibina i altres psicodèlics
Els programes de psilocibina assistida han assolit endpoints en assaigs recents de fase 3 per a TRD, a l’espera de revisions detallades i decisions reguladores. El 2021, un assaig davant d’escitalopram no va mostrar superioritat en el seu endpoint principal. A Espanya, avui dia, són tractaments d’investigació, no disponibles en la pràctica clínica estàndard.
MDMA‑PTSD i lliçons indirectes
El cas MDMA‑PTSD recorda una cosa important: fins i tot amb dades prometedores, els organismes reguladors poden
rebutjar l’aprovació si hi ha dubtes sobre la metodologia, la seguretat o la replicabilitat. No tot el que arriba als titulars arriba a la consulta al primer intent.
ECT: el clàssic que continua vigent
La teràpia electroconvulsiva (ECT) continua sent el tractament amb la taxa de resposta més alta per a depressions greus amb risc vital, catatonia o resistència marcada. No és nova, però continua sent el
“pla A” en perfils de risc molt alt.
Resum clínic: tenim més opcions que mai, però continuen existint esglaons. No és igual un pacient ambulatori estable que una persona amb intents autolítics recents o catatonia. L’elecció del tractament ha de basar-se en risc, accés real i preferències informades.
Per on començo amb un cas real?
1. Diagnòstic i “càrregues ocultes”
Confirmar el diagnòstic d’episodi depressiu, subtipus (mixt, atípic, amb ansietat marcada), comorbiditats (TDAH, bipolar, consum, dolor crònic), son i fàrmacs concomitants. Un diagnòstic poc sòlid fa que qualsevol tractament avançat sigui injust per al pacient.
2. Tractament de base ben fet
Assegurar almenys dos assaigs antidepressius adequats (dosi, temps, adherència), valorar la potenciació (liti, atípics, bupropión, etc.) i combinar amb psicoteràpia estructurada. Moltes “depressions resistents” són en realitat depressions tractades de manera insuficient o amb diagnòstics parcials.
3. Teràpies de potenciació / neuromodulació
TMS estàndard acostuma a ser l’esglaó següent quan hi ha accés, especialment en depressions unipolars sense risc vital immediat. Les versions accelerades es valoren en centres amb experiència específica. L’esketamina es reserva per a TRD amb alt risc o urgència clínica, sota protocol i amb consentiment reforçat.
4. Teràpies de rescat i/o investigació
ECT continua sent el tractament d’elecció quan hi ha risc vital, catatonia o resistència extrema. Els psicodèlics (psilocibina, altres compostos) s’han d’oferir, de moment, només en el marc d’assaigs clínics o programes regulats, si s’arriben a aprovar.
Ordre pràctic (molt resumit)
- Ambulatori, sense risc imminent: optimitzar el tractament de base → TMS estàndard → considerar TMS accelerada / esketamina segons l’accés i el perfil.
- Risc alt / ideació intensa: revisar els fàrmacs + ECT o esketamina protocol·litzada segons els recursos i les preferències informades.
- Interès pels psicodèlics: explicar l’estat actual de l’evidència i remarcar que fora d’assaigs són tractaments no autoritzats per a la depressió.
Segona opinió · cribratge de comorbiditats · itinerari TMS / esketamina coordinat amb el teu equip de referència
Fonts clau
-
TMS accelerada (iTBS guiada)
-
Esketamina intranasal — dades prolongades
-
Consens TMS 2024
-
Psilocibina per a TRD
-
MDMA‑PTSD i decisions reguladores
Preguntes freqüents
Quan cal parlar de “depressió resistent” de manera estricta?
Clàssicament, quan almenys dos antidepressius adequats en dosi i temps, amb bona adherència, no han aconseguit una millora suficient. A la pràctica també mirem les comorbiditats, el diagnòstic i el context: una “TRD” basada en tractaments incomplets és, en realitat, una depressió
tractada de manera insuficient.
En què es diferencia l’esketamina de la “ketamina en general”?
L’esketamina intranasal és un enantiòmer concret, amb dosis, indicacions i programa de seguretat regulat. S’administra en centres acreditats i sempre combinada amb un antidepressiu de base. Les infusions de ketamina intravenosa o altres vies es poden utilitzar en contextos diferents, però no comparteixen automàticament la mateixa evidència ni regulació.
Els psicodèlics seran “l’estàndard següent” en la depressió resistent?
És aviat per afirmar-ho. Les dades són prometedores en certs perfils i protocols molt estructurats, però falten replicació, seguiment a llarg termini i decisions reguladores clares. Mentrestant, el seu ús s’ha de limitar a assaigs clínics o, si s’aproven, a programes supervisats amb criteris estrictes.
Informació divulgativa basada en l’evidència actual. No substitueix una valoració psiquiàtrica individual ni les recomanacions del teu equip de referència. Si hi ha risc autolític o empitjorament brusc, ves a urgències o truca als serveis d’emergència del teu país.
