🧭 Tratamientos avanzados — 2025 · Depresión resistente, TMS, esketamina y psicodélicos sin humo
De los fracasos encadenados al plan de tratamiento moderno en depresión resistente:
ordenar esketamina, TMS (acelerada) y psicodélicos según la evidencia de 2025.
Por el Dr. Marc Agraz, psiquiatra integrativo (Lleida).
En 30 segundos: depresión resistente no significa “no hay nada que hacer”. En 2025 contamos con
TMS estándar y acelerada, esketamina intranasal y, en investigación,
psicodélicos. El reto no es probarlo todo, sino elegir bien el orden según riesgo,
recursos y contexto real de cada persona.
La cifra que impresiona (y por qué hay que leerla con calma)
Uno de los ensayos más citados probó una TMS acelerada (iTBS guiada por neuroimagen, diez sesiones al día
durante cinco días). La remisión rondó el 79 %, muy por encima de la TMS convencional.
Es un dato potente… y también muy específico: centros altamente especializados, criterios estrictos y protocolos
intensivos difíciles de replicar fuera de unidades de referencia.
Protocolo intensivo: 10 sesiones/día · 5 días
Disponible solo en centros muy especializados
Moraleja: no todo lo que brilla en un ensayo es escalable mañana, pero sí dibuja hacia dónde se mueve el
campo de la depresión resistente (TRD).
Mapa 2025 sin hype: qué hay encima de la mesa
Esketamina intranasal (TRD)
Esketamina intranasal comercializada como Spravato® (ficha técnica CIMA-AEMPS; información de prescripción en español de Janssen). Más de cinco años de datos prolongados en programas tipo SUSTAIN-3, sin señales de seguridad nuevas relevantes y con mantenimiento de respuesta en parte de los pacientes. No es “mágica”, pero puede acortar el tiempo hasta la respuesta en depresión resistente con alto riesgo. Requiere centro acreditado, monitorización tras cada dosis (disociación, somnolencia, PA) y se combina siempre con un antidepresivo oral de base.
TMS estándar y TMS acelerada
La TMS estándar tiene un respaldo sólido en depresión resistente. Los protocolos
acelerados (inspirados en modelos tipo SAINT) concentran muchas sesiones en pocos días y han mostrado
tasas de remisión inusualmente altas en ensayos controlados, pero requieren replicación, estandarización y recursos
técnicos que no están disponibles en todos los centros.
Psilocibina y otros psicodélicos
Los programas de psilocibina asistida han alcanzado endpoints en ensayos recientes de fase 3 para TRD,
a la espera de revisiones detalladas y decisiones regulatorias. En 2021, un ensayo frente a escitalopram
no mostró superioridad en su endpoint principal. En España, a día de hoy, son tratamientos de investigación,
no disponibles en práctica clínica estándar.
MDMA‑PTSD y lecciones indirectas
El caso MDMA‑PTSD recuerda algo importante: incluso con datos prometedores, los organismos reguladores pueden
rechazar la aprobación si hay dudas sobre metodología, seguridad o replicabilidad. No todo lo que llega
a titulares llega a la consulta en el primer intento.
ECT: el clásico que sigue vigente
La terapia electroconvulsiva (ECT) continúa siendo el tratamiento con la tasa de respuesta más alta
para depresiones graves con riesgo vital, catatonia o resistencia marcada. No es nueva, pero sigue siendo el
“plan A” en perfiles de altísimo riesgo.
Resumen clínico: tenemos más opciones que nunca, pero siguen existiendo escalones.
No es igual un paciente ambulatorio estable que una persona con intentos autolíticos recientes o catatonia. La
elección del tratamiento debe apoyarse en riesgo, acceso real y preferencias informadas.
¿Por dónde empiezo con un caso real?
1. Diagnóstico y “cargas ocultas”
Confirmar el diagnóstico de episodio depresivo, subtipos (mixto, atípico, con ansiedad marcada),
comorbilidades (TDAH, bipolar, consumo, dolor crónico), sueño y fármacos concomitantes. Un diagnóstico flojo
hace que cualquier tratamiento avanzado sea injusto para el paciente.
2. Tratamiento de base bien hecho
Asegurar al menos dos ensayos antidepresivos adecuados (dosis, tiempo, adherencia), valorar
potenciación (litio, atípicos, bupropión, etc.) y combinar con psicoterapia estructurada.
Muchas “depresiones resistentes” son en realidad depresiones subtratadas o con diagnósticos parciales.
3. Terapias de aumento / neuromodulación
TMS estándar suele ser el siguiente escalón cuando hay acceso, especialmente en depresiones
unipolares sin riesgo inmediato vital. Las versiones aceleradas se valoran en centros con experiencia específica.
La esketamina se reserva para TRD con alto riesgo o urgencia clínica, bajo protocolo y consentimiento
reforzado.
4. Terapias de rescate y/o investigación
ECT sigue siendo el tratamiento de elección cuando el riesgo vital, la catatonia o la
resistencia extrema están presentes. Los psicodélicos (psilocibina, otros compuestos) deben
ofrecerse, de momento, solo en el marco de ensayos clínicos o programas regulados, si llegan a aprobarse.
Orden práctico (muy resumido)
- Ambulatorio, sin riesgo inminente: optimizar tratamiento de base → TMS estándar → considerar TMS acelerada / esketamina según acceso y perfil.
- Riesgo alto / ideación intensa: revisar fármacos + ECT o esketamina protocolizada según recursos y preferencias informadas.
- Interés por psicodélicos: explicar estado actual de la evidencia, remarcar que fuera de ensayos son tratamientos no autorizados en depresión.
Segunda opinión · cribado de comorbilidades · itinerario TMS / esketamina coordinado con tu equipo de referencia
Fuentes clave
-
TMS acelerada (iTBS guiada)
-
Esketamina intranasal — datos prolongados
-
Consenso TMS 2024
-
Psilocibina para TRD
-
MDMA‑PTSD y decisiones regulatorias
Preguntas frecuentes
¿Cuándo hablar de “depresión resistente” de forma estricta?
De forma clásica, cuando al menos dos antidepresivos adecuados en dosis y tiempo, con buena
adherencia, no han conseguido una mejoría suficiente. En la práctica también miramos comorbilidades,
diagnóstico y contexto: una “TRD” basada en tratamientos incompletos es, en realidad, una depresión
infra‑tratada.
¿En qué se diferencia esketamina de “ketamina en general”?
La esketamina intranasal es un enantiómero concreto, con dosis, indicaciones y programa de
seguridad regulado. Se administra en centros acreditados y siempre combinada con un antidepresivo de base.
Las infusiones de ketamina intravenosa u otras vías pueden usarse en contextos distintos, pero no comparten
automáticamente la misma evidencia ni regulación.
¿Los psicodélicos serán “el siguiente estándar” en depresión resistente?
Es pronto para afirmarlo. Los datos son prometedores en ciertos perfiles y protocolos muy estructurados, pero
faltan replicación, seguimiento a largo plazo y decisiones regulatorias claras. Mientras tanto, su uso debe
limitarse a ensayos clínicos o, si se aprueban, a programas supervisados con criterios estrictos.
Información divulgativa basada en evidencia actual. No sustituye una valoración psiquiátrica individual ni las
recomendaciones de tu equipo de referencia. Si hay riesgo autolítico o empeoramiento brusco, acude a urgencias o
llama a los servicios de emergencia de tu país.
