🧴🧠 Psiquiatría Integrativa — Edición #3 (semanal) · Algoritmo Dermato–Psiquiatría 2025
Cuando la piel no explica la piel:
prurito crónico, excoriaciones y “delirio de infestación” — qué hacer y cuándo derivar
Por el Dr. Marc Agraz, psiquiatra (Lleida y online).
Mensaje central (Dermatología)
En una parte relevante de pacientes, el prurito (picor), las excoriaciones o las
sensaciones cutáneas persistentes no se sostienen por una causa dermatológica primaria,
o quedan amplificadas por mecanismos neuropsicológicos.
La clave no es “psiquiatrizar” el síntoma: es hacer triaje clínico fino, reducir iatrogenia
(biopsias repetidas, antiparasitarios/antibióticos innecesarios, escaladas sin objetivo) y activar un
circuito de interconsulta que reduzca visitas, sufrimiento y coste.
En 30 segundos: si un paciente lleva ≥6 semanas con picor, lesiones por rascado,
y el “work‑up” no cuadra con una dermatosis primaria, piense en tres escenarios de alta rentabilidad clínica:
(1) prurito crónico desproporcionado o sin lesión primaria, (2) trastorno de excoriación
(skin‑picking), y (3) delirio de infestación.
Este algoritmo 2025 busca ahorrar tiempo, reducir escaladas innecesarias y orientar una
derivación clara cuando toca.
1) La escena que todos hemos visto (y por qué importa)
Paciente con prurito persistente, excoriaciones y exploración poco orientativa.
Ha probado antihistamínicos “por si acaso”, múltiples tópicos, quizá cultivos/biopsias “para cerrar el tema”.
Vuelve. Insiste. Duerme mal. Su atención está colonizada por el síntoma.
Y a veces llega la frase que cambia el guion:
- “Doctor, me pica por dentro.”
- “Traigo una muestra.” (fibras, costras, “pelusas” en un bote)
- “No es estrés, es algo real.” (la vivencia es real, aunque el mecanismo no sea infeccioso)
Idea clínica: la consulta se encalla cuando la única salida es “más pruebas” o “es psicológico”.
Lo útil es un plan doble: (1) proteger piel y sueño, y (2) tratar el circuito mente‑piel
(atención, expectativa, rumiación, sensibilización), sin invalidar el síntoma.
2) Marco conceptual rápido (para no perderse en consulta)
Para orientar el triaje, ayuda pensar en cinco “familias” de prurito crónico:
1) Dermatológico inflamatorio
Dermatitis atópica, psoriasis, prúrigo crónico, urticaria, escabiosis real, etc.
2) Sistémico / metabólico
Renal, colestasis, endocrino, hematológico, déficits, fármacos… (work‑up razonable).
3) Neuropático
Notalgia parestésica, prurito braquiorradial, radiculopatías, neuropatía de fibra fina.
4) “Pruriplástico” / funcional
El sistema nervioso actúa como amplificador: hipervigilancia corporal, sensibilización central, insomnio.
5) Psicodermatología “primaria”
Trastorno de excoriación, dermatitis artefacta y delirio de infestación (convicción fija).
Esto no “quita” biología a la piel: la ordena. El objetivo es identificar el mecanismo que mantiene el bucle
picor → rascado → inflamación/daño → más picor, y cuándo hay además un
motor cognitivo/emocional que lo perpetúa.
3) Tres situaciones de alta rentabilidad (y altamente derivables)
A) Prurito crónico sin lesión primaria (o desproporcionado)
- Fluctúa, a veces empeora con estrés o incertidumbre diagnóstica.
- Exploración: excoriaciones secundarias, sin dermatosis primaria convincente.
- Historia: ansiedad/depresión, insomnio, rasgos somáticos, eventos vitales.
B) Trastorno de excoriación (skin‑picking)
- Rascado/pellizcado repetitivo (a veces automático) con vergüenza y deterioro.
- Zonas accesibles: cara, brazos, hombros, muslos; lesiones en distintas fases.
- En evidencia: terapia conductual (CBT/HRT) y, en casos seleccionados, opciones farmacológicas como NAC o memantina (siempre con prescripción y seguimiento).
C) Delirio de infestación
- Convicción fija de parásitos, fibras o “insectos microscópicos”.
- Trae “muestras” (“matchbox sign”).
- Riesgo de daño por manipulación y tratamientos caseros.
Regla de oro en delirio de infestación: evitar dos extremos:
(1) confrontar (“no tiene nada”) y (2) validar la creencia (“sí, son parásitos”).
Se valida el sufrimiento y se ofrece un plan que mejore sensaciones y lesiones,
con evaluación médica responsable.
4) Algoritmo práctico en 9 pasos (Dermatología → Psiquiatría, y vuelta)
-
Paso 1 — Banderas rojas (antes de psicoderm)
Derivación / estudio preferente si hay pérdida ponderal, sudoración nocturna, adenopatías, ictericia/coluria,
prurito colestásico, signos neurológicos focales o dermatoméricos intensos, sospecha de bullosas/vasculitis/infestación real,
o riesgo suicida/autolesiones. -
Paso 2 — ¿Hay lesión primaria?
Examen completo (cuero cabelludo, uñas, mucosas). Patrón de distribución:
zonas accesibles, simetría, lesiones en diferentes edades. ¿Todo es secundario al rascado? -
Paso 3 — Trabajo mínimo de seguridad (eficiente)
Sin “internismo infinito”: hemograma, función hepática y renal, TSH, glucemia/HbA1c según contexto, ferritina si sospecha
ferropenia, y revisión de medicación. En casos seleccionados: VIH/VHC, B12/folato, PCR/ESR. -
Paso 4 — Pregunta clave (15 segundos)
“¿Lo que más le incapacita es el picor… o la preocupación constante por lo que podría ser?”
Si domina la convicción/preocupación → pensar en delirio de infestación / trastorno somático / TOC relacionado.
Si domina el picor fluctuante con distrés → prurito funcional/pruriplástico. -
Paso 5 — Neuropático vs funcional (dos pistas)
Neuropático: dermatomérico, parestesias, alodinia; antecedentes cervicales/torácicos.
Funcional/pruriplástico: empeora con focalización atencional, estrés e insomnio; topografía variable; coexistencia de otros síntomas somáticos. -
Paso 6 — Cribado ultrabreve (2–4 min) que cambia la consulta
PHQ‑4 o HADS (si lo usan). Si hay manipulación: tiempo invertido, control, deterioro (sospecha skin‑picking).
Si hay preocupación estética persistente: cribado breve de dismorfia corporal (especialmente antes de procedimientos). -
Paso 7 — El encuadre que evita el choque
Frases útiles: “Su síntoma es real. Mi trabajo es encontrar el mecanismo que lo mantiene.”
“Le propongo un plan doble: proteger piel + tratar el circuito nervioso‑psicológico que amplifica la señal.”
En delirio de infestación: no confrontar ni validar la creencia; validar sufrimiento y ofrecer plan. -
Paso 8 — Tratamiento cutáneo inicial (aunque el ‘driver’ sea neuro‑psico)
No dejar al paciente “sin nada”: emolientes, barreras, medidas anti‑rascado (oclusión selectiva),
antiinflamatorios tópicos si hay inflamación secundaria, y plan de sueño (picor nocturno ↔ insomnio). -
Paso 9 — ¿Cuándo derivar a Psiquiatría? (criterios claros)
Preferente si: sospecha de delirio de infestación; skin‑picking moderado‑grave (deterioro, infecciones, cicatrices) o refractario;
prurito crónico con ansiedad/depresión relevante o insomnio persistente; riesgo suicida/autolesiones; consumo de estimulantes;
trauma complejo o patología bipolar/psicótica.
5) ¿Qué aporta Psiquiatría (y por qué reduce el bucle de visitas)?
- Diagnóstico diferencial sin simplismos: ansiedad/depresión con hipervigilancia corporal, TOC relacionado con conductas repetitivas, trastorno delirante somático, causas secundarias (sustancias, neurológico, metabólico).
- Intervenciones con evidencia: terapia conductual (CBT/HRT) en skin‑picking; abordaje farmacológico individualizado cuando procede; alianza terapéutica especialmente crítica en delirio de infestación.
- Integrativo cuando suma: respiración lenta, biofeedback, manejo de estrés y psicoeducación del eje piel‑cerebro como coadyuvantes (sin sustituir el trabajo clínico central).
6) Checklist de derivación (lo que acelera la ayuda)
Cuando me derives, si puedes incluir:
- Diagnóstico dermatológico considerado / descartado y tratamientos realizados.
- Distribución y fotos clínicas (si procede).
- Work‑up realizado (mínimo razonable) y medicación relevante.
- Cribado breve (PHQ‑4/HADS) + una línea sobre sueño.
- Si sospecha skin‑picking: frecuencia, tiempo invertido, control, daños/infecciones.
- Si sospecha delirio de infestación: duración, grado de convicción, “muestras”, tratamientos previos, consumo de estimulantes.
Triaje clínico fino · reducción de iatrogenia · plan escalonado · coordinación con Dermatología/Medicina de Familia
7) Cierre (sutil, pero claro)
Si en tu consulta aparece el patrón “prurito/excoriación sin dermatosis primaria convincente” o
“convicción fija de infestación”, la intervención psiquiátrica temprana no es “otra opinión”:
suele ser la pieza que desbloquea el caso, reduce escaladas innecesarias y devuelve al paciente una vida funcional.
Fuentes seleccionadas
-
Guía europea prurito crónico (S2k) — 2025
-
EADV Task Force Pruritus — White paper (2024)
-
Delirio de infestación — BAD guideline (2022)
-
Delirio de infestación — enfoque en Atención Primaria (2025)
-
Memantina para tricotilomanía/skin‑picking (2023)
-
N‑acetilcisteína (NAC) en trastorno de excoriación (2016)
Preguntas frecuentes
¿Qué significa “prurito crónico”?
En clínica suele considerarse prurito crónico cuando el picor dura más de 6 semanas.
Requiere valorar causas dermatológicas, sistémicas y neuropáticas, y también el papel del sueño y el estrés como amplificadores.
¿Qué es el “trastorno de excoriación” (skin‑picking)?
Es una conducta repetitiva (rascar/pellizcar la piel) que causa lesiones y deterioro, a veces de forma automática.
Tiene abordajes con evidencia, especialmente terapia conductual. La medicación puede considerarse en casos seleccionados y con seguimiento.
¿Cómo se maneja el delirio de infestación sin “chocar” con el paciente?
Validando el sufrimiento (“sé que esto le angustia”) sin confirmar la creencia (“son parásitos”) ni confrontarla (“no tiene nada”).
Se propone un plan médico responsable (descartar causas secundarias, proteger piel y sueño) y se abre una vía de interconsulta
para tratamiento especializado.
Información divulgativa para pacientes y profesionales. En caso de urgencia, llame al 112.
En España, apoyo 24/7: Línea 024.
