💤 Guía clínica 2025 · Insomnio crónico en el adulto · Enfoque integrativo basado en guías ACP/AASM/Europa
Guía clínica completa para profesionales.
Por el Dr. Marc Agraz, psiquiatra integrativo. Guía resumida para profesionales de atención primaria, salud mental y
medicina interna.
En 30 segundos: el insomnio crónico (≥3 noches/semana durante ≥3 meses, con impacto diurno) es
uno de los trastornos más prevalentes y a la vez más infratratados. La evidencia converge en un mensaje nítido:
CBT‑I es el tratamiento de primera línea en cualquier adulto, mientras que la farmacoterapia tiene
un papel relevante pero acotado. Sobre ese eje, un enfoque integrativo permite añadir ejercicio, mindfulness, salud
digital y, en casos seleccionados, fitoterapia y MTC sin perder rigor ni seguridad.
1. Marco diagnóstico y carga clínica
Definición (ICSD‑3 / DSM‑5): dificultad de conciliación, mantenimiento o despertar precoz, con
oportunidad adecuada para dormir, durante al menos 3 noches por semana y 3 meses, con
repercusión diurna (fatiga, ánimo, cognición, funcionamiento social/laboral).
Comorbilidad frecuente
- Trastornos afectivos y de ansiedad (50–70 % de los pacientes).
- Dolor crónico, patología cardiometabólica y otros trastornos del sueño (SAOS, RLS, parasomnias).
- Uso prolongado de benzodiacepinas e hipnóticos fuera de guías.
Impacto clínico
- Aumento de riesgo de depresión, ideación suicida e hipertensión.
- Mayor incidencia de DM2, obesidad y deterioro funcional en mayores.
- Caídas, delirium y deterioro cognitivo cuando se cronifica el uso de hipnóticos.
2. Pilares de la evidencia actual (2021–2023)
2.1 CBT‑I como tratamiento de primera línea
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ACP 2016: recomienda CBT‑I como tratamiento inicial en todo adulto con insomnio crónico, por
delante de la farmacoterapia. -
AASM 2021: guía conductual/psicológica: recomendación firme para CBT‑I multicomponente; otras
intervenciones (control de estímulos, restricción de sueño, relajación) reciben recomendaciones condicionales. -
Guía Europea de Insomnio 2023: CBT‑I es primera línea en adultos de cualquier edad, con o sin
comorbilidades; legitima formatos presenciales y digitales (CBT‑I online guiada). -
Meta‑análisis: reducciones relevantes en latencia (≈20–30 min), tiempo despierto tras inicio (>20 min) y aumento de
eficiencia del sueño (~10 %), con mantenimiento del efecto y menor necesidad de medicación.
2.2 Farmacoterapia: qué dicen las guías
Hipnóticos a corto plazo
AASM 2017 y Guía europea 2023 coinciden: reservar hipnóticos para ≤4 semanas cuando CBT‑I no está
disponible, es insuficiente o el cuadro es grave. BZD y Z‑drugs requieren vigilancia estrecha de dependencia,
caídas y deterioro cognitivo.
DORAs y antidepresivos sedantes
Antagonistas de orexina (suvorexant, lemborexant, daridorexant) muestran buena eficacia en inicio y mantenimiento;
la guía europea 2023 otorga recomendación fuerte hasta 3 meses, con posible prolongación individualizada.
Antidepresivos sedantes (doxepina baja dosis, trazodona, trimipramina) son útiles cuando coexiste depresión o
ansiedad.
Melatonina MR y fármacos no recomendados
Melatonina de liberación prolongada (2 mg) en ≥55 años puede ser útil hasta 3 meses, sobre todo si hay componente
circadiano. La Guía europea 2023 desaconseja antihistamínicos sedantes, antipsicóticos como hipnóticos, melatonina
IR, ramelteon y fitoterápicos en general por evidencia limitada o seguridad dudosa.
3. Evaluación clínica integrativa (consulta de 10–15 minutos)
3.1 Historia dirigida y cribado
- Definir el problema de sueño: conciliación, mantenimiento, despertar precoz, sueño no reparador.
- Duración y frecuencia: ≥3 meses y ≥3 noches/semana → sospecha de cronicidad.
-
Factores perpetuadores conductuales: siestas largas, horarios irregulares, pantallas en cama, uso
de café/alcohol/nicotina como compensación. - Cogniciones: preocupación anticipatoria (“mañana no rendiré”) y catastrofismo diurno.
-
Cribado de comorbilidades: depresión y ansiedad (PHQ‑9, GAD‑7), RLS, SAOS, dolor crónico, consumo de
sustancias. -
Herramientas mínimas: Insomnia Severity Index (ISI) y diario de sueño 1–2 semanas (imprescindible si
se plantea CBT‑I o restricción de sueño).
3.2 Cuándo pedir pruebas complementarias
- Las guías desaconsejan PSG/actigrafía de rutina en insomnio crónico simple.
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Considerar PSG si: sospecha de otros trastornos (SAOS, movimientos periódicos de piernas, parasomnias violentas),
insomnio refractario tras CBT‑I e hipnóticos bien pautados, o profesiones de alto riesgo (conductores, maquinaria).
4. Algoritmo integrativo en 7 pasos
-
Paso 1 — Confirmar insomnio crónico y descartar “falta de sueño”
Verificar que el paciente dispone de tiempo suficiente en cama (≥7 h en general) y revisar horarios de trabajo,
cronotipo y posible “jet‑lag social”. -
Paso 2 — Identificar comorbilidades relevantes
Trastornos del ánimo/ansiedad, bipolaridad, TEPT, dolor crónico, fibromialgia, SAOS, RLS y trastornos circadianos.
En muchos casos hay que tratar insomnio y comorbilidad en paralelo. -
Paso 3 — Medidas circadianas y de estilo de vida
Rutina estable de sueño/vigilia, luz natural matutina, ejercicio aeróbico regular (≥150 min/semana), moderación de
cafeína/alcohol/tabaco y cenas ligeras alejadas de la hora de acostarse. -
Paso 4 — Implementar CBT‑I (núcleo del tratamiento)
Control de estímulos, restricción/consolidación de sueño según diario, reestructuración cognitiva y educación
sobre sueño. Formatos: presencial individual o grupal, y CBT‑I digital guiada cuando no hay terapeutas disponibles. -
Paso 5 — Farmacoterapia prudente (cuando esté indicada)
BZD/Z‑drugs a corto plazo (≤4 semanas) en crisis graves o mientras se organiza CBT‑I; DORAs y antidepresivos
sedantes cuando encaja el perfil clínico; melatonina MR en mayores y casos con componente circadiano. -
Paso 6 — Intervenciones integrativas con evidencia
Ejercicio físico estructurado, mindfulness/MBTI/MBSR adaptado, CBT‑I digital con evidencia, y coadyuvantes
fitoterapéuticos o fórmulas de MTC en casos seleccionados, siempre sobre el eje CBT‑I + estilo de vida. -
Paso 7 — Seguimiento, recaídas y derivación
Revisión a 4–6 semanas con ISI y diario, ajustes de tiempo en cama y medicación. Derivar a Psiquiatría/Unidad de
Sueño ante insomnio grave refractario, comorbilidad compleja, sospecha de otros trastornos de sueño o polifarmacia
hipnótica prolongada.
5. Checklist práctico para el informe de derivación
- Descripción breve del problema de sueño (tipo, duración, factores perpetuadores).
- Escalas adjuntas: ISI, PHQ‑9, GAD‑7.
- Diario de sueño 1–2 semanas, si se dispone.
- Comorbilidades médicas/psiquiátricas relevantes.
- Lista actual de fármacos, identificando hipnóticos, sedantes y activadores.
- Intentos previos de tratamiento (CBT‑I, fármacos, fitoterapia, etc.) y respuesta.
- Si se sospecha otro trastorno de sueño, motivo concreto (ronquido, pausas, movimientos, parasomnias violentas…).
6. Consideraciones en poblaciones especiales
Adulto mayor
Mayor riesgo de caídas, delirium y deterioro cognitivo con hipnóticos. Priorizar CBT‑I (incluida versión grupal o
digital), melatonina MR y doxepina baja dosis; ser muy restrictivo con BZD/Z‑drugs.
Trastornos del ánimo y ansiedad
El tratamiento eficaz del insomnio reduce el riesgo de episodios depresivos y mejora la respuesta a
antidepresivos. Trabajar ambos ejes de forma coordinada.
Dolor crónico y enfermedades médicas complejas
Ajustar la restricción de sueño para no empeorar fatiga ni dolor; combinar CBT‑I con abordajes de dolor
(fisioterapia, ACT, programas multimodales).
Embarazo y lactancia
Priorizar intervenciones no farmacológicas. Si se valora medicación, utilizar fuentes actualizadas de seguridad
durante embarazo/lactancia y consensuar con la paciente.
7. Conclusión
El insomnio crónico no es un síntoma menor ni un simple “problema de sueño”: influye en el curso de múltiples
patologías físicas y mentales. Las guías coinciden en que CBT‑I es el eje del tratamiento y que la
farmacoterapia debe ser prudente, temporal e individualizada.
La incorporación sistemática de ejercicio, mindfulness, terapias digitales validadas y, en casos seleccionados,
fitoterapia o MTC bien supervisadas permite construir un protocolo integrativo que no renuncia al
rigor de la evidencia. En ese espacio, la psiquiatría integrativa puede ofrecer una práctica a la vez sólida,
personalizada y humanizada.
Evaluación de insomnio y comorbilidades · CBT‑I presencial/digital · ajuste farmacológico prudente · plan integrativo personalizado.
Fuentes seleccionadas
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ACP 2016 — Manejo del insomnio crónico
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AASM 2017/2021 — Tratamientos farmacológicos y conductuales
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Guía Europea de Insomnio 2017/2023
-
CBT‑I — Revisiones y meta‑análisis clave
-
Ejercicio, mindfulness, fitoterapia y MTC
Preguntas frecuentes
¿La higiene del sueño por sí sola es suficiente para el insomnio crónico?
No. Las guías internacionales coinciden en que la higiene del sueño aislada tiene eficacia limitada. El
tratamiento de primera línea es la CBT‑I multicomponente, que puede incluir educación, pero
también control de estímulos, restricción de sueño y trabajo cognitivo.
¿Durante cuánto tiempo es razonable mantener hipnóticos en un adulto?
Las guías AASM y europeas recomiendan usarlos a corto plazo (≤4 semanas), salvo situaciones
muy seleccionadas y con seguimiento estrecho. Lo ideal es que se introduzcan mientras se organiza o intensifica
la CBT‑I, y que exista un plan explícito de desescalada.
¿Qué lugar tienen la fitoterapia y la Medicina Tradicional China?
La Guía Europea 2023 no recomienda fitoterápicos como tratamiento estándar por la calidad dispar de la
evidencia. Algunos preparados (valeriana, combinaciones con Suan Zao Ren, etc.) muestran beneficios modestos en
estudios concretos. En un enfoque integrativo pueden considerarse como coadyuvantes, siempre
sobre una base de CBT‑I y estilo de vida, informando bien de las limitaciones y revisando posibles
interacciones.
Información para profesionales sanitarios; no sustituye las guías oficiales ni una valoración individual.
Ante insomnio grave, riesgo suicida o comorbilidad compleja, utilice los circuitos de derivación preferente.
