🌙🧠 Psiquiatría Integrativa · Insomnio: plan clínico en 6 pasos
Insomnio persistente:
del “duermo mal” a un plan en 6 pasos (CBT‑I + enfoque integrativo con criterio)
Por el Dr. Marc Agraz, psiquiatra (Lleida y online).
Mensaje central
El insomnio crónico rara vez se mantiene por “falta de voluntad” o por una sola causa.
En la mayoría de casos se cronifica por un circuito de hiperactivación + hábitos de supervivencia
(siestas largas, pantallas tarde, “quedarme en la cama peleándome con el sueño”, horarios erráticos).
La intervención más coste‑efectiva suele ser CBT‑I (terapia cognitivo‑conductual para insomnio),
con medicación solo cuando toca y con un plan de salida.
En 45 segundos: si llevas ≥3 meses con dificultad para conciliar, mantener el sueño o despertar precoz,
y eso afecta tu energía, ánimo o concentración, piensa en un plan en 6 pasos:
(1) seguridad y “banderas rojas”, (2) medir (diario/ISI),
(3) descartar trastornos de sueño frecuentes (apneas, piernas inquietas),
(4) aplicar CBT‑I (control de estímulos + restricción del sueño + trabajo cognitivo),
(5) decidir si hay indicación de fármacos (y por cuánto tiempo),
(6) sumar coadyuvantes integrativos con evidencia razonable (luz, ejercicio, mindfulness, etc.).
1) La escena típica (y el error que la cronifica)
“Me acuesto cansado, pero mi cabeza se enciende”. “Miro el reloj y me pongo peor”.
“Para dormir necesito algo”. A veces aparece el círculo:
miedo a no dormir → intento forzar el sueño → más activación → peor sueño.
Clave: el objetivo no es “dormir esta noche a toda costa”.
El objetivo es reentrenar el sistema sueño‑vigilia y desmontar el condicionamiento
cama = alerta.
2) Por qué el insomnio se vuelve persistente (modelo útil)
Predisponentes
Vulnerabilidad biológica, estrés crónico, rasgo ansioso, turnos, cronotipo, dolor.
Precipitantes
Evento vital, duelo, sobrecarga laboral, enfermedad, cambio de horarios.
Perpetuantes
Siestas largas, “compensar” durmiendo tarde, cama como lugar de preocupación, pantallas nocturnas, alcohol como sedante.
3) Tres “banderas rojas” antes de meternos a fondo
- Somnolencia diurna intensa, ronquidos fuertes, pausas respiratorias: sospecha de apnea.
- Fases de activación anormal (menos sueño + euforia/irritabilidad + verborrea/impulsividad): descartar hipomanía/mania.
- Riesgo clínico: ideación suicida, consumo problemático (alcohol/estimulantes), parasomnias peligrosas, o deterioro severo.
Si hay banderas rojas, lo prudente es priorizar evaluación (y a veces derivación a unidad de sueño).
4) Algoritmo práctico en 6 pasos (lo que funciona en consulta)
-
Paso 1 — Definir el problema con precisión (no “duermo mal”)
¿Dificultad de conciliación, despertares, despertar precoz, o mezcla? ¿Cuántas noches/semana?
¿Cuánto tiempo lleva? ¿Qué impacto tiene de día (energía, ánimo, rendimiento, irritabilidad)? -
Paso 2 — Medir 10–14 días (para dejar de adivinar)
Diario de sueño (hora cama, latencia, despertares, levantarse, siestas, cafeína/alcohol).
Si te gusta cuantificar: Insomnia Severity Index (ISI) para tener un punto de partida y seguimiento. -
Paso 3 — Detectar “mantenedores” frecuentes
Horarios erráticos, siestas largas, exposición a luz/pantallas tarde, ejercicio muy tarde,
cafeína vespertina, alcohol como sedante, “quedarme en cama despierto”.
(Aquí es donde la CBT‑I aporta precisión.) -
Paso 4 — Descartar comorbilidades de sueño de alta prevalencia
Apnea (ronquidos/pausas/somnolencia), piernas inquietas (necesidad de mover piernas por la tarde‑noche),
dolor, reflujo, menopausia, ansiedad/depresión, y efectos de medicación o sustancias. -
Paso 5 — Aplicar CBT‑I (núcleo duro)
Control de estímulos (cama = dormir/sexo, no luchar), restricción del sueño
(con guía profesional cuando hay insomnio serio), técnicas cognitivas (desactivar rumiación),
y regulación fisiológica (respiración lenta, relajación, rutina de desconexión).
Puede ser presencial o digital cuando está bien estructurada. -
Paso 6 — Medicación y coadyuvantes: “si toca, con plan”
Cuando CBT‑I no es suficiente o el sufrimiento es alto, puede considerarse tratamiento farmacológico
temporal y con seguimiento (evitando cronificar hipnóticos sin estrategia).
El enfoque actual insiste en balance riesgo‑beneficio y en evitar que el fármaco sustituya el reentrenamiento.
5) Mini‑plan de 14 días (simple, medible, sin heroicidades)
Checklist (marca cada día)
Objetivo realista: no “perfección”, sino consistencia. Si al día 10–14 no mejora nada,
suele ser señal de que necesitas ajuste fino (y ahí la consulta vale oro).
6) Enfoque integrativo: qué puede sumar (y qué suele ser humo)
Mindfulness / MBTI
Útil si tu problema es hiperactivación y rumiación. Suele mejorar calidad de sueño de forma
modesta y es mejor como complemento a CBT‑I que como “atajo”.
Luz + ejercicio
La luz matinal ayuda a anclar ritmos; el ejercicio regular mejora sueño a medio plazo.
El timing (hora) importa: ejercicio muy tarde puede activar a algunas personas.
Suplementos (criterio clínico)
Magnesio (evidencia mixta, mejor en subgrupos), glicina (señales prometedoras en estudios pequeños),
y melatonina sobre todo cuando el problema es circadiano o en ciertos perfiles/edades (mejor con supervisión).
Fitoterapia
Muy popular (valeriana, pasiflora, etc.), pero la evidencia clínica suele ser heterogénea.
Si se usa, debe ser con expectativas realistas y revisando interacciones.
Acupuntura
Algunos metaanálisis encuentran mejorías, aunque la certeza suele variar y depende de protocolo y control.
Puede ser un coadyuvante razonable cuando el paciente está motivado y el abordaje es seguro.
Lo que suele complicar
Alcohol “para dormir”, antihistamínicos como hábito, autoprescripción de hipnóticos,
y cronificar benzodiacepinas sin plan (tolerancia, dependencia, peor sueño a largo plazo).
Nota de seguridad: si tomas medicación (antidepresivos, antipsicóticos, anticoagulantes, antiepilépticos, etc.),
o tienes embarazo, apnea sospechada o enfermedad renal/hepática, los “suplementos” dejan de ser triviales.
Lo integrativo suma cuando está integrado (historia clínica + interacciones + objetivo claro).
7) ¿Cuándo merece la pena una valoración especializada?
- Insomnio ≥3 meses con impacto funcional (ánimo, concentración, trabajo, relaciones).
- Dependencia o uso frecuente de hipnóticos/benzodiacepinas, o miedo a dormir sin ellos.
- Sospecha de apnea, piernas inquietas, parasomnias, o somnolencia diurna marcada.
- Comorbilidad relevante: ansiedad, depresión, TEPT, dolor crónico, consumo de sustancias.
- Patrón compatible con hipomanía/mania (activación + menos sueño + desinhibición).
Plan escalonado · CBT‑I · ajuste de medicación si procede · enfoque integrativo con criterio
Fuentes seleccionadas (alto rendimiento clínico)
-
Guía ACP (2016): CBT‑I como primera línea
-
European Insomnia Guideline update (2023)
-
AASM (2017): guía farmacológica
-
i/dCBT‑I: evidencia sólida en RCTs
-
Benzodiacepinas: riesgos clínicos a vigilar
Preguntas frecuentes
¿Qué se considera insomnio crónico?
En clínica suele hablarse de insomnio crónico cuando el problema persiste durante meses,
ocurre varias noches por semana y afecta el funcionamiento diurno. Más importante que la etiqueta es medirlo
(diario/ISI) y tratar lo que lo mantiene.
¿La higiene del sueño es suficiente?
Ayuda, pero en insomnio persistente suele ser insuficiente. La intervención con mayor respaldo suele ser
CBT‑I (control de estímulos, restricción del sueño, trabajo cognitivo y regulación fisiológica),
a veces combinada con apoyo farmacológico temporal.
¿Qué hago si me despierto de madrugada y no me duermo?
Evita pelearte con la cama. Una regla útil de CBT‑I es: si estás despierto y activado, sal de la cama,
haz algo tranquilo con luz baja y vuelve cuando aparezca somnolencia. El objetivo es romper la asociación
cama = alerta.
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